新規受講生紹介キャンペーン申込み（26後期）

7/24（金）13：00～申込み受付開始。申込み締切は10月末日。

紹介者の方・・・

紹介者の方は、新規受講生に ご自身の ①氏名、②受講生番号、③電話番号をお伝えください。

新規受講生の方・・・

紹介を受けた新規受講生の方は、下記のフォームに、ご自身の住所等のほか、備考欄に「紹介者の ①氏名、②受講生番号、③電話番号」を入力してお申込みください。

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

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下記フォームに必要事項を入力し、「次へ」ボタンを押してください。
ネットメンバーの方は、住所等、既に入力されている情報を確認し、修正が必要な場合は、適宜修正してください。
また、備考欄に必要事項の入力が必要な場合があります。
備考欄への入力の有無、入力が必要な場合の内容については、上記詳細にてご確認ください。

姓 *

（例：川崎）

名 *

（例：太郎）

姓（ふりがな） *

（例：かわさき）

名 (ふりがな) *

（例：たろう）

性別--選択なし--男性女性

郵便番号 *

（例：2110064）郵便番号を入力すると、都道府県などが自動挿入されます

都道府県 *

（例：神奈川県）

市区町村 *

（例：川崎市中原区）

町名・番地 *

（例：今井南町28-41）

建物名・部屋番号

（例：川崎市生涯学習プラザ3階）

電話番号 *

（連絡の取りやすい番号をご記入ください）

メール *

備考

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